基因检测为乳腺癌患者创造了治疗机会和困惑
过去十年见证了基因检测的迅速扩展，包括向被诊断患有乳腺癌的患者告知复发风险并指导他们治疗的新仪器。
但是，现在可以确定的许多遗传突变的临床意义仍不清楚，专家们对何时以及如何部署所有可用的新测试感到困惑。患者有时会为尚未成为标准治疗的检查自付费用，即使是最新的肿瘤学家也可能不确定如何将大量新信息纳入过去的标准治疗方案.
25 年前，Myriad Genetics 推出了第一个针对 BRCA 突变的乳腺癌基因检测，这两个基因与患乳腺癌的风险显着升高相关，为基因检测的新时代打开了大门。BRCA1 和 BRCA2 突变占所有遗传性乳腺癌的一半，其中一个基因有问题的突变的人在其一生中有 45% 至 72% 的机会患上乳腺癌。与没有有害 BRCA 突变的人相比，他们患卵巢癌和其他癌症的风险也可能更高。
但是对于许多其他基因测试来说，临床意义更加模糊。
过去检测 BRCA1 和 BRCA2 基因需要花费数千美元。现在，对于其中的一小部分，医生可以从商业实验室订购多基因测试板，以寻找数十个基因的突变。一些直接面向消费者的公司提供几百美元的筛选面板，尽管它们的可靠性各不相同。
当 Jen Carbary 在 2017 年 44 岁时被诊断出患有乳腺癌时，基因检测发现了一种名为 PALB2 的基因突变，该突变显着增加了患乳腺癌的风险。指南建议具有 PALB2 突变的乳腺癌患者，就像那些具有 BRCA1 和 BRCA2 突变的患者一样，考虑进行乳房切除术以减少乳腺癌复发的机会。
“我希望基因检测是护理的标准，”卡巴里说，因为她的保险公司承担了费用，她不欠任何检测费用。
住在密歇根州斯特林高地的卡巴里说，检测结果证实了她已经做出的双乳切除术的决定，并为包括她 21 岁的女儿和 18 岁的儿子在内的家庭成员提供了重要信息，他们可能会在 20 多岁或 30 多岁时接受测试。
但一些乳腺癌专家担心，广泛的检测也可能会识别出影响尚不清楚的基因突变，从而引发焦虑并导致进一步检测和治疗价值有问题，这可能会增加医疗保健系统的成本。
它也可能使患者感到困惑。
纽约市纪念斯隆凯特琳癌症中心乳腺医学服务负责人马克罗布森博士说：“这种情况经常发生，患者在其他地方得到令人困惑的结果后找到了我们的方式。” 罗布森说，癌症中心有临床遗传学服务，由医生和遗传咨询师组成，帮助人们决定如何管理基因检测结果。
对于被诊断患有乳腺癌的人，包括有影响力的国家综合癌症网络 (NCCN) 在内的许多专业团体建议限制对某些人进行检测，包括那些具有高风险因素的人，例如有乳腺癌家族史的人;确诊时年龄在 45 岁或以下的人;和那些有德系犹太人血统的人。
但在 2019 年，乳腺外科医生协会推荐了一种不同的方法：为所有被诊断患有或有乳腺癌个人病史的患者提供基因检测。该建议是有争议的。
“NCCN 指南(涵盖)大多数需要检测的女性，但我们希望得到所有女性，”乔治亚州道尔顿市的普通外科医生、外科医生组织董事会成员 Eric Manahan 博士说。
与乳腺癌相关的其他基因的突变比 BRCA1 和 BRCA2 突变少得多，并且通常不会增加患乳腺癌的风险。这些基因的致癌影响可能不如自 1990 年代中期以来已进行测试的 BRCA 基因那么明显。
而对不太常见的突变的适当反应——无论是考虑降低风险的乳房切除术还是加强筛查——通常都不清楚。
“当您查看其他基因时，事情会变得越来越草率，”密歇根大学医学与健康管理和政策教授史蒂文卡茨博士说。“不同癌症的风险往往较低，而且不确定性和可变性更大。你可能会想知道，‘为什么我必须知道这一点?’”
在人们被诊断出患有乳腺癌后，基因检测可以帮助他们决定要进行的手术类型——例如，复发的高风险或新的乳腺癌可能会说服一些人选择更广泛的手术，例如双乳房切除术。检测还可以为家庭成员提供有关其潜在癌症风险的重要信息。
(这种类型的“种系”基因检测，正如它所说，着眼于人们从父母那里继承的基因突变。它不同于基因组肿瘤检测，它着眼于癌细胞中的特定基因或蛋白质，可以帮助医生了解例如，癌细胞分裂的速度，以及癌症复发的可能性。)
越来越多的种系基因检测也可以帮助指导其他治疗决策。一些具有 BRCA1 或 BRCA2 突变的转移性乳腺癌患者可能是 PARP 抑制剂的良好候选者，PARP 抑制剂是针对具有这些基因突变的肿瘤的抗癌药物。
但是，发现许多其他基因的遗传突变的基因检测产生的可操作信息不太清楚，即使阳性结果可能会引起人们的警觉。
在纪念斯隆凯特琳，癌症专家专注于“治疗可操作性”，罗布森说。测试会帮助某人决定她是否应该接受双侧乳房切除术或提供其他重要的指导吗?“一项对每个人都进行检测的政策将发现很少有额外的 BRCA 乳腺突变，但会花费很多，”他说。
因此，医生们正在讨论如何最好地部署和整合新的遗传知识。保险公司正试图弄清楚该支付哪些费用。
既有科学认为相关的测试使用不足，也有专家认为过度使用的测试提供了无法以任何科学确定性解释的信息。
对于新诊断出患有乳腺癌的患者来说，结果可能是混乱的，因为他们面临基因检测的费用，有时甚至没有关于适当治疗的指导。
一些医生说，第一步是确保一小部分明显受益的人接受基因检测，其意义已被明确理解。根据 2017 年的一项研究，该研究检查了 2005 年至 2015 年期间全国家庭健康调查的数据，只有 15% 符合 NCCN 遗传性癌症检测指南的乳腺癌患者接受了基因检测。
范德比尔特-英格拉姆癌症中心负责癌症健康差异的副主任兼副主任 Tuya Pal 博士说：“我认为我们的重点需要放在那些尚未确定的乳腺癌高风险人群上。” NCCN 乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌遗传/家族性高危评估指南小组主席。
患者可能会跌倒，因为没有人告诉他们应该接受检测。在一项分析中，56% 的未接受基因检测的高危乳腺癌患者表示他们的医生不建议这样做。
即使医生推荐基因检测，他们也可能缺乏确定人们需要哪些检测以及如何解释结果的专业知识。这就是遗传咨询师的职责，但他们的队伍很薄弱。
后果可能很严重。在一项针对 666名接受基因检测的乳腺癌患者的研究中，根据发现“意义不确定的变异”的检测结果，有一半患有遗传性癌症的平均风险患者接受了双侧乳房切除术，这些结果在临床上不可行。多达一半的外科医生报告说，他们管理这些患者的方式与那些携带致癌突变的患者相同。
“我们的大部分研究表明，在临床医生获得他们需要的理解方面仍有改进的空间，”斯坦福大学女性临床癌症遗传学项目主任、该研究的合著者 Allison Kurian 博士说。学习。
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