晚期原发性肝癌精细化诊断治疗与管理专家共识

肝细胞癌(HCC)又称原发性肝癌，是全球恶性肿瘤和癌症相关亡的主要原因。在中国，肝细胞癌约占所有癌症病例的 85%。尽管目前已有多项指南用于诊断和治疗肝癌，但这些指南仅对晚期肝癌的分类提供了宽泛的定义，并强调单一治疗方法。值得注意的是，对个性化治疗方案的考虑在很大程度上还不够。

为此，北京解放总医院第五医学中心王福生等专家团队采用德尔菲法，制定了一套全面、实用的中国特色专家共识，细化了适合中国HCC患者的分类标准，并据此制定了一套相应的最佳治疗方案建议。

王教授解释说：“这些建议考虑了多种因素，包括肿瘤特征、血管瘤栓等级、远处转移、肝功能状态、门脉高压症、原发性肝癌患者的乙肝病复制状态以及治疗预后。”

该共识研究结果与建议为临床医生提供了详细、科学、合理的个体化诊疗策略。该共识发表在科爱肝病研究杂志上，具体内容如下：

1.分类

建议1：建议以Child-Pugh B7级作为晚期肝癌肝功能状态精确分级的首要阈值(专家共识率为95%)。

推荐2：建议以Cheng氏分类作为晚期肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)精确分类的参考标准(专家共识率为100%)。

推荐3：建议将肝癌寡转移(转移/复发病灶≤5个且受累器官≤2个)的定义作为表征肝外转移灶的参考标准，为晚期肝癌的精准分类提供治疗决策指南(专家共识率为95%)。

建议4：基于以上证据，推荐晚期肝癌分期标准如下(具体分期路线见图1)：

IIIa 期1：PS 0-2，Child-Pugh A/B 级(≤7 分)，PVTT(III 型)，肿瘤局限于半肝且数量≤3 个，残留肝脏体积和功能充足，无肝外转移证据。

IIIa 期2：PS 0-2，Child-Pugh A/B 级(≤7 分)，PVTT(I-II 型)，>3 个肿瘤，或扩散超过一个半肝脏，并且没有肝外转移的证据。

IIIa 期3：PS 0～2，Child-Pugh A/B 级(≤7 分)，PVTT(III～IV 型)/下腔静脉癌栓，且无肝外转移证据。

IIIa 期4：PS 0-2、Child-Pugh B 级(>7 分)、PVTT(I-IV 型)且无肝外转移证据，与肿瘤状况无关。

IIIb期1：PS 0～2，Child-Pugh A/B级(≤7分)，且存在肝外病灶寡转移，不论肿瘤情况及血管癌栓如何。

IIIb 期2：PS 0-2，Child-Pugh 分级 A/B(≤7 分)，且存在超出寡转移定义的肝外病灶转移，无论肿瘤情况如何，以及有无血管癌栓。

IIIb期3：PS 0-2，Child-Pugh B级(>7分)，有肝外病变转移，无论肿瘤情况和有无血管癌栓。

2. IIIa 期患者的分类及治疗

推荐5：符合以下标准的患者，建议以手术切除作为首选治疗方式：Child-Pugh A或B级(≤7分)，肿瘤局限于半肝脏且肿瘤个数≤3个，原发病灶可切除，残留肝脏体积和功能充足，PVTT I～II型，PS 0～1级(专家共识率为91%)。

推荐6：对于PVTT I~II型患者，建议行术前三维适形放疗或术后辅助TACE、放疗或全身抗肿瘤药物治疗，以延缓或减少术后复发(专家共识率为91%)。

建议7：对于原发灶不可切除、PVTT类型I～II型、肿瘤数目>3个、肿瘤延伸超过单侧半肝脏、PS评分0～1分的患者，建议先行局部TACE治疗，联合消融、放疗及全身抗肿瘤药物治疗(专家共识意见率为91%)。

建议8：对于单纯TACE治疗效果不佳的患者，应尽早开始TACE联合全身抗肿瘤药物治疗(专家共识率为95%)。

建议9：原发灶不可切除、PVTT 类型为Ⅲ～Ⅳ型、肝门部侧支循环发育良好、PS 0～1级的Child-Pugh A或B级(≤7分)患者，可予HAIC治疗(专家共识率为86%)，联合药物治疗及处理方案参照Ⅲb期患者全身治疗方案2。

建议10：肝癌患者原发灶不可切除，Child-Pugh A或B级(≤7分)，PS 0～1，PVTT Ⅲ～Ⅳ期，可考虑对原发灶及PVTT进行放射治疗(专家共识率为91%)。联合药物治疗及管理方案可参考Ⅲb期患者全身治疗指南2。

建议11：对于Child-Pugh B级(>7分)的晚期肝癌患者，应优先考虑肝功能恢复至Child-Pugh B7级后再进行抗肿瘤治疗，此阶段可考虑联合应用淫羊藿素治疗，或经MDT会诊(包括肝病专科医生，专家共识率达95%)后确定治疗方案。

3. IIIb 期患者的分类及治疗

建议12：对于Child-Pugh A或B级(≤7分)且有肝外寡转移的患者，建议进行积极的局部治疗(专家共识率为86%)。

推荐13：Child-Pugh A或B级(≤7分)且存在多发性肝外转移灶的患者，最适宜进行全身治疗，对于此类转移灶的局部治疗应在MDT讨论后决定(专家共识率100%)。

建议14：对于Child-Pugh B级(>7分)且有肝外转移的患者，建议在抗肿瘤治疗前将肝功能恢复至Child-Pugh B7级，治疗期间可选择MDT讨论(专家共识率100%)后全身抗肿瘤药物等治疗。

4. 病相关晚期肝癌患者的抗病治疗

建议15：对于HBsAg/HCV RNA阳性的HBV/HCV相关肝癌患者，应及时开始抗病治疗(专家共识率为100%)。

建议16：接受抗肿瘤治疗的HBV和HCV相关肝癌患者存在病再激活的风险，治疗期间应密切监测HBV DNA、HCV RNA及肝功能状况，及时调整抗病治疗策略(专家共识率为100%)。

5. 晚期肝癌合并门脉高压症的系疗及管理

推荐意见17：对于门脉高压症合并肝癌患者，应同时进行肝癌治疗和门脉高压症管理。对于重度门脉高压症患者，尤其是伴有严重食管胃底静脉曲张且伴有征象的患者，在选择系疗方案时，应慎重考虑含贝伐单抗的治疗方案，可考虑使用其他靶向药物，但需在医生密切监测下进行(专家共识率为95%)。

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